[uacf7_step_start uacf7_step_start-901 "Schritt Eins"] Persönliche Daten Telefon: [uacf7-row] [uacf7-col col:6] Vorname: [/uacf7-col] [uacf7-col col:6] Nachname: [/uacf7-col] [/uacf7-row] Geburtsdatum: [text* geburtsdatum maxlength:10 placeholder "TT" autocomplete:bday] [uacf7-row] [uacf7-col col:6] Telefon: [text* telefon maxlength:15 pattern="[0-9\+]+" autocomplete:tel] [/uacf7-col] [uacf7-col col:6] Email: [/uacf7-col] [/uacf7-row] [uacf7_step_end] [uacf7_step_start uacf7_step_start-902 "Schritt Zwei"] Sind folgende Krankheiten bei Ihnen bekannt? Wenn ja, seit wann? [uacf7-row] [uacf7-col col:6] Bluthochdruck [/uacf7-col] [uacf7-col col:6] Herzkranzgefäßerkrankung, Herzinfarkt [/uacf7-col] [/uacf7-row] [uacf7-row] [uacf7-col col:6] :Angeborene oder erworbene Herzerkrankungen [/uacf7-col] [uacf7-col col:6] Schlaganfall [uacf7-col col:6] seit wann? [select jahr_schlag "2024" "2023" "2022" "2021" "2020" "2019" "2018" "2017" "2016" "2015" "2014" "2013" "2012" "2011" "2010" "2009" "2008" "2007" "2006" "2005" "2004" "2003" "2002" "2001" "2000" "1999" "1998" "1997" "1996" "1995" "1994" "1993" "1992" "1991" "1990" "1989" "1988" "1987" "1986" "1985" "1984" "1983" "1982" "1981" "1980" "1979" "1978" "1977" "1976" "1975" "1974" "1973" "1972" "1971" "1970" "1969" "1968" "1967" "1966" "1965" "1964" "1963" "1962" "1961" "1960" "1959" "1958" "1957" "1956" "1955" "1954" "1953" "1952" "1951" "1950" "1949" "1948" "1947" "1946" "1945" "1944" "1943" "1942" "1941" "1940" "1939" "1938" "1937" "1936" "1935" "1934" "1933" "1932" "1931" "1930" "1929" "1928" "1927" "1926" "1925" "1924" [/uacf7-col] [/uacf7-row] Rauchen Sie?JaNein Wie viele Zigaretten pro Tag? Konsumieren Sie Alkohol?JaNein Wie viele Gläser pro Woche? [uacf7_step_end] [uacf7_step_start uacf7_step_start-903 "Schritt Drei"] Weitere Angaben Sind Allergien oder Unverträglichkeiten bekannt? Wenn ja, wogegen? Schwangerschaft:JaNein Stuhlgang:NormalDurchfallVerstopfung Wasserlassen:Normalnachts öfter als 1-2 Mal Gewichtsveränderung:ZunahmeAbnahme [uacf7-col col:6] Gewicht (in kg): [/uacf7-col] [uacf7-col col:6] Größe (in cm): [/uacf7-col] Welche Medikamente nehmen Sie ein und wie oft? Medikament Morgens Mittags Nachmittags Abends Zur Nacht Ja Ja Ja Ja Ja [uacf7_step_end] [uacf7_step_start uacf7_step_start-904 "Schritt Vier"] Bestätigung Bitte bestätigen Sie, dass alle Angaben korrekt sind: Ja, ich bestätige, dass alle Angaben korrekt sind. Datenschutz: Ich stimme der Verarbeitung meiner Daten zu. [uacf7_step_end] 13659